食物主权按：健康是个人全面发展的基础，也是国家稳定发展的重大民生问题。改革开放以来，中国的医疗事业逐步向私人资本开放;2009年新医改政策实行后，由社会资本出资收购或建立的私立医院大量出现。与此同时，国企医院面临着最后期限的改革：2018年底前，国有企业将主办的医院剥离出去，或移交地方、或关闭撤销、或资源整合、或重组改制。
然而，新医改将近十年，“看病难、看病贵”的问题不仅未能缓解，反而愈演愈烈。无论是《我不是药神》还是疫苗事件，都一次次向我们展现了资本逐利性与政府角色缺失在医疗领域带来的恶果，这不禁使我们发问：医院的私有化与医疗服务的公益性之间能保持平衡吗?新医改、国企医院改制应该如何进行才能真正的惠及于民呢?
国企医院改革大限将至
2018年5月全国企业医院改制现场研讨会在唐山举办|图片来源：中国医院院长网
“2018年的期限不会有变化，观望、选择的时间已经不多。”在2018年全国企业医院改制现场研讨会上，中国医院协会企业医院分会会长金永成说。
120多位国有企业医院院长参加了这次会议，除了几家作为改制典型介绍经验外，绝大多数院长所在的医院，尚未完成改制工作。
留给这些医院的时间，的确不多了。两年前，国务院发文要求，2018年底前，国有企业将主办的医院剥离出去;2017年7月，六部委发文再次“划重点”强调时间底线，并指定四条路径：移交地方、关闭撤销、资源整合、重组改制。
据《财经》记者不完全统计，从2016年至今，民营资本已完成20多项国企医院收购，其中超过10项是多家医院整体打包出售。
然而，收购潮强劲，也无法带走所有的国企医院。国资委2017年的统计数据显示，仍有2000多家国企医院未完成改制，绝大多数是二级及以下医院。二级及以下的国企医院，在错过了公立医院的黄金十年后，如今难获大资本方的青睐。离国企医院整体剥离，仅余不足半年时间，必须要另寻出路，如临时托管、低价出售或临门一脚，关闭撤销。
5月25日，焦煤中央医院副院长马好斌从郑州赶往焦作。此行是去河南能源化工集团有限公司(下称“河南能化”)总部，与运营部部长商谈收购的事。焦煤中央医院，是一家有70年历史的三甲医院，隶属于河南能化，因而也在改制范围内。
2017年11月19日，河南中原产权交易有限公司(下称“中原产权”)官网上，挂出了河南能化转让医院的公告：30多家医院，挂牌起底价约12.86亿元。包括焦煤中央医院。
六天后，中原产权又发布一个《中止公告》：决定中止该项目交易。
“其实2016年底就开始物色收购资本方了。”马好斌接受《财经》记者采访时说，一年多来，河南能化与北大医疗产业集团(下称“北大医疗”)、中信产业基金、光大控股医疗健康基金三家进行收购谈判，谈判聚焦于职工的去向，及整体股权的交接、股权比例与结构等。
被打包转让的医院中，仅焦煤中央医院是三甲医院，其他都是二级及以下的小医院。焦煤中央医院拥有2400多张床位、2000多名职工，是资本方眼中的优质资产，转让底价为5.4亿元，此前资本方担心河南能化会把焦煤中央医院收回去。
与河南能化转卖医院的坎坷不同，同属河南的郑州煤业工业(集团)有限责任公司(下称“郑煤”)剥离医院可谓风卷残云。2017年2月，启动剥离改制工作;7月24日，中原产权发布该公司的医院转让公告，包括芦沟煤矿职工医院在内的6家医院，分别以295万元到381万元不等的价格转让。
在资方眼中，国企医院所处地方的小环境，至关重要。所在城市GDP是否正向增长、人员是否正向流入、城市发展是否有经济支柱，是决定医院收购能否完成的区位条件，这恰恰是很多国企医院面临的困境。
中信资本控股有限公司(下称“中信资本”)高级董事总经理冯唐对《财经》记者分析：
医疗服务的本地化属性很强，从长期可持续发展的角度，我们会看一下所在地区的人口特征、经济发展状况等。
在政策支持的大环境下，看完小环境，便轮到医院本身了，包括人才队伍、在当地患者中的口碑、管理团队以及医院基本经营状况等。
小医院路在何方？
半年多的时间内，近2000家医院要完成剥离、改制，对各方压力都不小。坐拥核心城区、经济人口的三级医院，更能得到大型医疗集团与资本的青睐。国企医院中三级大医院有了着落，可小医院呢?
“2000多家未改制的医院中，除去30多家三级医院，还有260多家二级医院，300多家一级医院，剩下的都是卫生所。”金永成告诉《财经》记者。
2017年7月，河南大有能源股份有限公司发布公告，挂牌转让8家医院，总资产近6000万元，其中义络煤业医院为一级医院。截至记者发稿，未见该转让已经完成的消息。
在以往的国企医院改制中，不少厂矿企业希冀能“放过”旗下小医院，不过这轮改制难逃剥离。“国资委主任肖亚庆态度很坚决，已经划好了去向、路径，不留退路。”上述医疗集团负责人说。
国资委组建了剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题专项小组，2月23日，专项小组召开专门会议督促国有企业，“打好解决国有企业历史遗留问题攻坚战”。
“一级医院可以改制成社区医院、交给政府;一些不对外服务的卫生所，可以继续保留在企业里。”新里程医院集团CEO林杨林接受《财经》记者采访时建议，具备区位优势的二级医院，仍可成为医疗集团、资本布局的一部分。
与政府主办的二级医院相比，国企主办的二级医院，发展普遍滞后。过去十年，是政府主办公立医院的黄金发展期：获得巨额医保支持，在人才、设备上的投入大增，床位数迅速扩张。相比之下，国企二级医院，缺乏规模优势、机制优势、政府补贴，发展很被动。
未来的改制中，这些二级医院不得不看“别人”脸色：转给政府，取决于是否能在当地医疗卫生规划中占有一席之地;转卖给资本方，则需要自身有一定的区位条件。
林杨林说：
被资本收购后，有两条路径可以发展：成为特色明显的专科医院；往基层医疗走、连接社区，成为国家三级诊疗体系的一部分。
能否转型成功，取决于收购资本的实力。政府、资本都不想要的，只能关门撤销。
除特色专科方面的医疗需求外，政府正在力推分级诊疗，将更多患者留在本地、社区，同时，健康管理也生发了很大的需求，但供给侧并不足，这些也是小医院的机会。
上述医疗集团负责人建议，在大限逼近时，各省国资委可先设立接收平台，完成剥离工作;大限之后，再给平台上被接收医院二次优化改革的余地，“这个平台必须强监管，做到防止国有资产流失，并能真正促成医疗资源的改制、转化;否则能否运行好将是个问号”。
被社会资本收购之后，
国企医院依旧问题缠身
在这场抢夺优质国企医院的激战中，竞争者身份繁杂。医疗管理集团、制药企业、保险公司、医疗投资公司等，各方优势不同，有的拥有更强的品牌，有的坐拥医疗资源，有的资金雄厚，有的重管理、拥有好的机制、强大的团队。
国寿投资控股有限公司副总裁万谊青在接受《财经》记者采访时说：
不能脱离医院行业的特点追求不切实际的回报。如果投资方的资金期限不够长，回报要求较高或者没有持续的资金来源，恐怕不适合进入医疗服务行业，否则期望和实际的差距会导致动作变形。
缺乏医疗资源的资本，也慎入慎选。不少资本方进入后逐渐发现，自己有资本但没有资源，有目标但没有路径实现，这对双方都不利。
广东茂名石化医院的改制与收购就被视为一个典型。2003年，茂名石化医院自中石化剥离出，成为股份合作制医院，每名职工都获得一部分股权，导致股权分散，医院的决策与执行效率低下。于是，2009年，茂名石化医院开启第二轮改革，与北京天健华夏医院管理有限公司(下称“天健华夏”)签订投资权益转让合同，职工持有的股份被收购，医院的所有权与经营权分离，所有权归投资方，经营权仍归医院原有领导层。
然而，茂名石化医院还是未迎来持续发展。2018年3月，茂名石化医院又遭遇了一场医护人员维权的风波。一名医疗投资界人士告诉《财经》记者，天健华夏最早是给中石化做管道生意的，在医院管理方面的专业积累还不充分;当时中石化茂名分公司欠天健华夏一些钱，就把医院给了后者。
《财经》记者向天健华夏询问上述信息的真实性，未获置评。无论如何，茂名石化医院的改制之路，未获得预期的效果。
2018年5月22日，通化金马发布公告称，拟通过非公开发行股份及支付现金，向苏州工业园区德信义利投资中心(下称“德信义利”)等相关方购买七台河七煤医院等5家医院分别84.14%股权，合计成交金额为21.9亿元。
这5家医院，原为黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司(下称“龙煤集团”)旗下的医院。2016年7月22日，晋商联盟控股股份有限公司以17.85亿元收购龙煤集团所属6家医院的85%股权。上述5家医院包含其中，晋商联盟是上述交易中德信义利的普通合伙人。
不到两年，这5家医院已被二次易手。“不管多高的价格完成收购，如果没有能力和耐心慢慢经营，最后只能击鼓传花。”上述医疗集团负责人接受《财经》记者采访时说，一些偏远地区的二级医院，很多短期投资者收购之后，并不为经营健康产业，而是为了之后能卖出一个好价钱。
近几年，各地发生了多起因不满意收购、改制中的职工安置方案，而导致的医务人员集体抵制、抗议的群体性事件。收购国企医院后，如何顺利完成改制，在延续医疗服务的同时获得收益，各方医疗投资集团、资本都在自行摸索。
改制，就是从人、财、物等方面打破旧有机制的束缚。冯唐分析，要建立新的、良性的人才队伍机制，让现有医疗人才有成长发展的空间，吸引新的优秀医疗人才加盟，不过，“国企医院一些固有的制度，比如医院的非营利性、医务人员身份编制等，有必要维持”。
新制度的建立必会有阵痛，如果处理不好，有可能造成人员队伍的不稳定，甚至破坏彼此间的信任关系。
不同的医务人员对于医院改制看法不一，其中30岁左右的职工更欢迎变革、改制，40岁左右的职工更关心科室未来发展，50岁以上的职工普遍关注收购后能否内退。
上述医疗集团负责人分析：
职工安置方案能否得到职工的拥护，取决于改制与收购是自上而下、由领导决定的，还是自下而上、与职工一场场谈下来的。
在已完成的国企医院收购案例中，不乏两大股东平分股权、三大股东平分股权的案例。万谊青认为，推进真正的“董事会领导下的总经理负责制”，是国企医院改制的前提和基础，“不仅要在股东会、董事会、管理层之间清晰、合理地界定权力和授权，更要责权利【编者注：责任、权力、利益的简称】相匹配，约束激励并举”。
国企医院改制的罕见范例——鄂钢医院
鄂钢医院|图片来源：鄂钢医院官网
作为大国企办的医院，鄂钢医院曾经很辉煌：1958年，医院与鄂钢企业同时诞生，已有整整60年历史，从当年一个医务室逐渐发展成当地第一家集医疗、教学、预防为一体的三级综合医院。上世纪90年代中期，该院住院部大楼在鄂东地区绝无仅有;烧伤科和骨科名声在外;诸如介入、腹腔镜先进技术率先在鄂州地区开展;科研成果带蒂大网膜填塞治疗、结核性脓胸获取省级科技进步三等奖，在鄂州地区极为鲜见。
然而，这样一家体量不小、曾名噪一方的大医院，却慢慢开始走下坡路：有着“烧伤、烫伤请到鄂钢”的口碑，新任科主任却带着全科医护人员集体跳槽;仅在2015年，医院流失了29位骨干，部分科室被迫“关门”;医院唯一的单排CT早已不能使用;而唯一的彩超也因连续使用十五年，无法维修;医院周边一公里范围内冒出了鄂州市中心医院、市中医院以及市妇幼保健院等多家医院，市场竞争激烈……
恰在2009年，新医改方案提出，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。这让鄂钢医院看到了希望。于是，2010年开始，鄂钢医院开始与社会资本接触，谋求改制。
2010年，鄂钢医院与北京一家公司签订了框架协议，但报到武钢总部被叫停，其理由是不能和民营企业合作。接下来，又与华润医疗接洽，经过两年的马拉松商谈，最后却无疾而终。接着，鄂钢公司申请把医院交给地方政府进行属地化管理，但因费用问题被鄂州市搁置。2015年下半年，鄂钢医院准备与北京一家药企合作，后又因公司高层人事变动搁浅。此后医院向全国征集合作伙伴，先后有30余家企业进行了实地考察，却最终未能落定。
2016年9月26日，海南海药发布公告，以3.4亿元成功中标，成为鄂钢医院100%股权项目的受让方，转让方为武汉钢铁集团鄂城钢铁有限责任公司。海南海药决定投资5000万元对医院环境、诊疗设备、信息化系统进行更新改造，后期又批复1.2亿元增资计划。鄂钢医院正式挂牌“海南海药鄂钢医院”。
几天后，海南海药战略合作方——上海烽康医疗投资有限公司正式进驻鄂钢医院，成为鄂钢医院的管理方，对医院进行“四化”转型：清晰化的产权实现责权利统一;市场化的导向保证效率优先，实现效率与公益性的统一;企业化的管理使决策与执行相统一;专业化的运营实现所有权与经营权分开，从管人财物到管资产。
2017年医院投资1500万购买及更新医疗设备，其中万元以上设备有36台。
医院内部实施绩效改革，推行科主任负责制，按照“多劳多得，优劳优得”的原则进行绩效分配，形成分配制度上的差异化，调动员工的积极性和主动性。2016年底至2017年初的四个月间，医院员工工资经历了四次上调;2017年上半年，部分科主任的绩效收入已经超过当地最大体量医院相应科主任的水平。此外，医院还实施机构精简，调整职能，将原先11个部门整合为8个部门，部长和护士长实行竞聘上岗，精简管理人员21人。
同时，鄂钢医院与武汉协和医院的技术服务协作进一步深化，协和医院的专家教授每周都会来院坐诊、会诊，进行技术指导。此外，鄂钢医院还与7家市属医疗机构签订了医联体协议，建立了238个医疗服务网点，覆盖了全市城区及乡村并向邻近黄冈、黄石、咸宁等地市辐射。
新股东和管理方接手一年后，不仅实现扭亏为盈，而且医保、新农合病人越来越多，几个科室成为全市技术最好的科室，医院重新开始声名远扬。2017年，医院收入较上年上涨约15%，药占比下降至34.83%;甲级病历率上升至95%;住院患者次均费用下降5.74%。
2017年1、2月份，鄂钢医院延续2016年业绩下滑趋势且非常严重，较去年同期收入减少24.18%;3月初开始触底反弹，3-6月持续4个月平均同比正增长9.19%，其中5月达到历史同期最高水平，医院整体进入上升通道。
可以说，这样的案例并不多见。鄂钢医院改革锐变过程中的一些细节，可以为更多国企医院改制提供借鉴：
1、国企医院如何准确找到一个好“婆家”，需要专业的第三平台对接;
2、国企医院的改制、重组，需要引入专业的医院管理公司;
3、妥善安置老职工，吸引人才、凝聚人心成为不可绕过的话题;
4、社会资本办医也要保持公益的心。
市场化是不是正确答案？
将时间拉回到新医改出台之前的讨论起草阶段，作为亲历者的李玲曾回忆2007年，全球医改专家汇聚北京，评审中国医改方案。听完上半场一些中国经济学家的“市场论”后，外国专家们坐不住了。在休息期间，他们自动站到一起，讨论完后，找到当时的医改领导小组组长马凯，“下半场开始可否给我们10分钟，我们有几点共识跟大家分享”。他们介绍当时世界卫生经济学界基本的共识是：
医疗是市场严重失灵领域，不能靠市场机制来解决；医疗保险也是市场严重失灵领域，靠商业保险从来解决不了全民覆盖的问题；药品是商品，不是普通商品，没有一个国家靠市场来解决药品的问题，必须严格监管……
作为北京大学健康发展研究中心主任，国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员的她曾是国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一。在李玲看来，不论是安徽的基础医疗机构改革还是三明的县级以上大医院改革，试点成功的关键都在于，改革的主导者应为地方政府，而不应是医院。天下没有免费的午餐，但是，天下可以有免费的医疗。医疗的风险很大，个人没有办法来抵御，所以现代国家都建立医疗卫生制度，其实就是靠国家的力量组织起来，来抵御风险，给老百姓提供医疗安全的保障。
实际上，在1949年到80年代，我们是建立了免费医疗体系的，在国际上备受称赞的所谓中国特色的医疗保障制度。我们当时国家干部，就是现在的公务员是免费医疗，企业和事业单位的职工，他们是劳保医疗，农民是合作医疗。当时中国用不到世界上1%的医疗资源解决了近四分之一人的基本医疗卫生保障，是被世界卫生组织和世界银行推崇为世界的典范，在全球推广的。1978年时，医疗卫生的定位是福利事业，个人支付不到20%，政府支付三分之一，社会支付剩余部分。到2000年，个人支付超过60%，政府与社会支付双双下降，其中政府支付仅为15%，中国的医疗公平排在全球倒数第四，从当年的好榜样一下子变成现在的坏榜样。这个制度难以持续的根源还是我们工作的重点转移了，也就是80年代我们改革开放以后，当时我们是以经济建设为中心，包括我们医疗卫生事业的发展，都变成经济发展的配套。所以，我们也简单的把经济发展的一些原理或者一些规律把它套用到我们医疗卫生制度上面，所以也造成了很多的问题。
在弄清市场与医疗之间的关系之前，必须真正理解现代医疗的问题。作为工业革命之后现代文明的产物，以西医为主的现代医疗突飞猛进，可弊端亦不断滋生，忽视生命的整体性和自愈能力，完全靠外部的力量，靠仪器、靠设备、靠药物、靠手术。造成医疗费用越来越贵，到达经济难以支撑的程度。
美国是最典型的例子，人均年医疗费用高达近9000美元，18.5%的GDP投入到医疗领域，1/3的人因为看病破产。奥巴马当年为什么要推动医改?不改，人力成本太高，企业没有竞争力，国家失去竞争力。那么，在美国看病为什么这么贵?在李玲看来，恰恰因为美国比较多地利用市场机制，各种新药、新仪器、新设备、新的检查不停刺激，而且大量费用发生在生命最后阶段，完全没有效率。
医疗卫生体系的设计，应该更好地遏制现代医学所谓高精尖的肆意膨胀，要能够承担得起，要加强人口健康的宏观治理。公益体系与市场体系，前者效率差一点，可后者费用太高，“最后要把国家搞垮”。医疗最大的特殊性在于，“你的医疗，医生做主”。关键在于给予医生什么样的激励，与市场化激励不同，“在公立医疗体系中，给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病”。与许多同行看法一致，李玲认为，公立医疗体系的选择实属“两害相权取其轻”。
李玲经常拿英国举例。作为老牌市场经济国家，英国采用去市场化的公立医疗体系，人均费用只有美国1/3，人均预期寿命却比美国高得多。英国人以此为傲，还特意在2012年伦敦奥运会上向全球展示。日本则立法禁止盈利性的医疗机构，人均预期寿命世界领先。李玲认为，不能单纯将微观效率作为判断医疗体系的评判标准。现在所讲效率多指医疗机构的微观效率，更应关注宏观效率，即一国如何用较少的钱，保障老百姓的健康。
让她欣慰的是，最终出台的新医改方案，最终确定政府主导的模式，明确了医疗卫生的公益属性。李玲并非反对医疗体系中的市场因素，在她看来，应该首先保障医疗领域的国家队，解决多数人的看病问题。同样的，国企医院改制走市场化道路并不一定必然是错误的，但是前提是要在确保基本医疗保障全覆盖的条件下进行的。如果没有公立医院提供公平的医疗服务，为大部分国民的健康兜底，那么国企医院私有化改制的差异化发展就不能真正地改善医疗供给侧的问题，当由市场控制的医院成为中国人看病的唯一选择的时候，医疗也就不再是公平的了。
